Après qu’une femme a accouché et que le cordon ombilical a été coupé, son organisme envoie un signal à son utérus pour indiquer que le placenta n’est plus nécessaire. Le placenta commence alors à se détacher de la paroi utérine afin de pouvoir sortir du corps en suivant la même voie que le bébé. Parfois, le placenta commence à se détacher trop tôt de l’utérus, alors que le bébé a toujours besoin du placenta pour l’alimenter en oxygène et en nutriments. On parle alors de décollement du placenta, ou tout simplement de décollement.
Les médecins ne savent pas exactement pourquoi ce décollement du placenta survient. Cependant, de nombreux médecins estiment que de minuscules vaisseaux sanguins sur la surface du placenta commencent à fuir, et qu’une ecchymose ou une ampoule contenant du sang se forme. Celle-ci s’étend alors entre le placenta et la paroi utérine. L’accumulation de sang desserre la connexion entre la paroi utérine et le placenta, ce qui cause alors son détachement.
Types de décollements
Pour déterminer le type de décollement affectant une femme, les médecins observent deux aspects de cette situation :
- le sang reste-t-il à l’intérieur de l’utérus de la femme ou sort-il par son vagin ? Une femme subissant un décollement du placenta saigne toujours, mais parfois le sang reste dans son utérus et ne peut être détecté que par une échographie. Un décollement de ce type est appelé décollement dissimulé. Environ 20 % des décollements sont dissimulés ; et
- la quantité de placenta qui s’est détachée de la paroi de l’utérus. Parfois, seulement une petite partie du placenta se détache, alors que dans d’autres cas c’est tout le placenta qui se détache. Un médecin utilisera un pourcentage – entre 10 et 100 % – pour indiquer quelle proportion du placenta s’est décollée. Plus ce pourcentage est élevé, plus le risque est élevé pour la mère et son bébé.
Diagnostic du décollement du placenta
Quand une femme subit un décollement du placenta, les symptômes les plus répandus sont :
- des saignements vaginaux ;
- une sensibilité abdominale ou des douleurs dorsales ;
- des contractions ; et
- des anomalies dans le rythme cardiaque du bébé.
Si une femme a déjà commencé l’accouchement, le décollement peut augmenter la durée des contractions et rendre son utérus dur au toucher pendant une période prolongée.
Le décollement du placenta est souvent difficile à diagnostiquer parce que seulement de 60 à 75 % des femmes présentent des symptômes – des symptômes souvent révélateurs d’autres affections (placenta previa, rupture utérine et accouchement). Le décollement placentaire est diagnostiqué cliniquement par une observation attentive. Une échographie et certains examens en laboratoire peuvent être utiles, mais la plupart des cas sont diagnostiqués par des contractions utérines douloureuses et des anomalies dans le rythme cardiaque du bébé. Pour écarter d’autres causes des douleurs abdominales, des saignements vaginaux et des contractions, une combinaison d’échographie et d’observation attentive est utilisée.
Même après la confirmation d’un diagnostic, il peut être difficile de déterminer exactement quelle proportion du placenta s’est décollée de la paroi de l’utérus. Par exemple, une femme subissant un saignement vaginal peut n’avoir qu’une faible partie du placenta qui s’est décollée tandis qu’une autre femme ne constatant pas de saignements peut avoir un décollement de tout le placenta. (Dans de tels cas, le sang est habituellement retenu à l’intérieur du corps d’une femme, dans l’utérus.)
Causes du décollement prématuré du placenta
Bien que les médecins ne sachent pas ce qui cause un décollement du placenta, certains facteurs de risque sont connus. Par exemple, un traumatisme physique ayant affecté l’estomac peut causer le détachement du placenta de la paroi utérine. Ou si un volume excessif de liquide entoure le bébé (polyhydramnios), la rupture de la poche d’eau est possible, ce qui causera un rétrécissement rapide de l’utérus en raison de la perte de liquide. Comme ce changement de taille est important, l’organisme de la femme pensera que l’accouchement a eu lieu et donnera alors au placenta un signal conduisant à son détachement.
Facteurs augmentant le risque de décollement du placenta :
- hypertension artérielle – problèmes de pression artérielle sans rapport avec la grossesse (hypertension chronique) ou directement en rapport avec elle (pré-éclampsie, toxémie) ;
- grossesses antérieures – plus la femme a déjà eu de grossesses, plus le risque de décollement est élevé ;
- décollements placentaires antérieurs – si une femme a déjà subi un décollement lors d’une grossesse antérieure, elle a une chance sur dix d’en subir un à nouveau. Si elle a déjà eu au moins deux décollements, son risque est alors de l’ordre de 25 % ;
- tabagisme – les femmes qui fument sont deux fois et demie plus susceptibles de subir un décollement assez grave pour causer la mort du fœtus. Le risque augmente de 40 % pour chaque paquet de cigarettes fumées par jour ;
- drogues, en particulier des amphétamines (speed) et la cocaïne – dix pour cent des femmes enceintes consommant de la cocaïne pendant le troisième trimestre de la grossesse subiront un décollement. Le crack pose le risque le plus grave ; et
- rupture prématurée des membranes – les femmes enceintes affectées par la rupture de leur poche d’eau nettement avant leur 36e semaine courent des risques plus élevés de décollement. Ces femmes peuvent être jusqu’à neuf fois plus susceptibles de subir un décollement.
Le décollement prématuré du placenta est-il courant ?
Un décollement est une complication assez courante de la grossesse. Environ une femme sur 20 a probablement un petit décollement, mais tellement petit qu’il n’affecte ni la mère, ni son bébé. En fait, les médecins constatent rarement de tels décollements. Environ une femme enceinte sur 120 a un décollement plus important, et environ une femme sur 830 a un décollement tellement important que le bébé ne survivra pas.
Risques pour la mère
Un décollement prématuré du placenta est un trouble grave qui peut causer la mort de la mère. Heureusement, ce risque est beaucoup plus faible aujourd’hui que dans le passé. Il y a un siècle, environ une femme sur 12 ayant un décollement du placenta mourait. Aujourd’hui, moins d’une femme sur 100 en meurt, en raison de l’amélioration des traitements chirurgicaux, de l’existence d’antibiotiques et de façons de remplacer le sang perdu, et de l’amélioration des soins dans les services de soins intensifs des hôpitaux.
Les principaux risques associés au décollement sont :
- des saignements abondants – l’importance du saignement dépend de la proportion du placenta qui s’est détachée de la paroi utérine. Plus la partie détachée est importante, plus le saignement sera abondant ; et
- une perturbation de la capacité de coagulation du sang (coagulation intravasculaire disséminée, ou CIVD) – la CIVD survient sous forme de complication résultant d’une maladie grave ou d’une hémorragie importante. C’est un trouble grave parce qu’une fois que les mécanismes de coagulation ont été perturbés, il est difficile de les réinitialiser. Ceci accroît encore plus l’importance des saignements.
Il existe une autre complication possible du décollement placentaire. Parfois, le saignement entre le placenta et l’utérus s’étend jusqu’à la surface de l’utérus, ce qui le rend bleuâtre ou violet, comme une ecchymose. Ceci est appelé apoplexie utéro-placentaire (ou parfois utérus de Couvelaire, du nom du médecin qui l’a décrit en premier). Ce type d’utérus ne peut souvent pas se contracter aussi bien et doit parfois être retiré (hystérectomie) afin de pouvoir contrôler les saignements utérins.
Risques pour le bébé
Le risque le plus grand pour le bébé est de mourir à l’intérieur de l’utérus. Un tel risque dépend de
- la proportion du placenta qui s’est détachée de la paroi de l’utérus. Un médecin utilisera un pourcentage – entre 10 et 100 % – pour indiquer quelle proportion du placenta s’est décollée de la paroi utérine. Le détachement de faibles proportions du placenta de la paroi utérine affecte très peu le bébé ; la conséquence la plus grave est un léger manque d’oxygène accompagné d’une légère carence nutritionnelle. Des décollements importants ou complets causent presque toujours la mort du fœtus, sauf si l’accouchement est déclenché artificiellement ; et
- du stade de la grossesse – si un décollement est grave, la seule solution est souvent de déclencher artificiellement l’accouchement, quel que soit le niveau de développement du bébé. Pendant les dernières semaines de la grossesse, 98 % des bébés de plus de 2,5 kg survivent. Plus le bébé est né prématuré et plus son poids à la naissance est faible, plus les risques de décès ou de dommages résiduels du bébé sont élevés.
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